Какая страховка лучше: ОМС или ДМС?

Какую помощь можно получить бесплатно, а за что придётся доплатить? И стоит ли оно того? Разбираемся вместе.


Медицина — недешёвое удовольствие. Любая помощь включает работу десятков специалистов, дорогое оборудование, лекарства и расходные материалы. Кто за всё это платит? Варианта три: государство, страховая компания или мы сами.

Большинство людей знают о существовании полисов обязательного и дополнительного медицинского страхования. Они позволяют обратиться в поликлиники по месту жительства и частные медицинские центры соответственно. Но на самом деле вариантов больше.

Без полиса

Если у вас нет полиса ОМС или ДМС, вы можете:

  • вызвать скорую;
  • сделать флюорографию и, если нужно, пройти лечение от туберкулёза;
  • вакцинироваться от коронавируса;
  • привить новорождённого от гепатита и туберкулёза;
  • обратиться в травмпункт;
  • сдать анализы на ВИЧ и ЗППП и пройти лечение от этих инфекций;
  • получить медпомощь в родах и в случае осложнений беременности;
  • обратиться в больницу по острой боли, например, при почечной колике;
  • получить психологическую помощь в психдиспансере или позвонить по телефону доверия.

Таким образом, если наступила родовая деятельность, существует угроза жизни, есть подозрение на травму или опасную инфекцию, помощь окажут. Финансирование всего вышеперечисленного — на государстве.

Кстати, в расходах бюджета есть ещё один немаловажный пункт — высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП). Она подразумевает использование новейших медицинских технологий. В перечень ВМП входит трансплантация внутренних органов, хирургические операции при инфаркте и инсульте, лечение некоторых опухолей и обширных ожогов. О том, кому положена высокотехнологичная помощь, и как её получить, читайте здесь.

ОМС

Или обязательное медицинское страхование. Кстати, оно не совсем бесплатное, как принято думать. Государство заключает договор со страховой компанией и оформляет полисы на средства, полученные от налогов. Получается, что полис всё-таки оплачивается из нашего кармана. Но отказаться от него нельзя.

Исключение — военные, сотрудники полиции и силовых ведомств. У них нет полиса. Впрочем, они также получают медицинскую помощь бесплатно, как правило, в ведомственных учреждениях.

Все остальные граждане оформляют полис в страховой медицинской организации. Её можно выбрать или поменять раз в год по собственному желанию. Также раз в год вы имеете право сменить поликлинику, в которой планируете наблюдаться. Но если вы меняете место жительства чаще, то имеете право каждый раз прикрепляться к новому медучреждению, обслуживающему район. О том, как это сделать, мы писали здесь.

По полису ОМС оказываются следующие услуги:

  • профилактические осмотры и диспансеризация;
  • вызов врача на дом;
  • амбулаторно-поликлиническое лечение взрослых и детей;
  • ведение беременности и плановое родоразрешение;
  • вакцинация детей и взрослых согласно календарю профилактических прививок;
  • плановое лечение в стационаре.

Список на самом деле шире и включает даже специфичную помощь, например, бесплатные жизненно важные лекарства или коляски для инвалидов. Полный перечень можно посмотреть в Постановлении Правительства о Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Документ обновляется каждый год.

Выходит, по ОМС можно получить почти все медицинские услуги. Но не всегда это просто.

Во-первых, необходимо доказать, что у вас страховой случай, и помощь действительно нужна. Например, МРТ по собственному желанию вам никто не сделает. Только по назначению врача.

Во-вторых, чтобы попасть к узкому специалисту, скажем, пульмонологу, нужно сначала получить направление от терапевта. То есть в поликлинику придётся прийти несколько раз.

В-третьих, сроки оказания помощи могут быть увеличены, а нужного специалиста порой приходится ждать несколько недель. То же касается и плановой госпитализации.

И наконец, не все поликлиники оснащены технически. Поэтому на ФГДС, УЗИ или рентген вас могут отправить в другое учреждение, иногда далеко от дома.
Впрочем, есть несколько способов упростить себе жизнь:

  • Позвоните в страховую, выдавшую вам полис. У каждого застрахованного есть менеджер, который расскажет, в какие сроки и какой объём услуг вам должны предоставить. Также консультант окажет посильную помощь, если, например, вам слишком долго не выдают талончик. В конце концов, страховым агентам выгодно, чтобы вы были здоровы. Так им придётся меньше потратить на ваше лечение в будущем.
  • Выберите место, где вам удобнее наблюдаться. Например, если в поликлинике возле дома слишком большие очереди, а учреждение около работы загружено меньше, прикрепитесь ко второму. По закону вы можете выбрать любую поликлинику, даже если прописаны в другом городе.
  • Записывайтесь онлайн к определённому времени. Так у вас меньше рисков попасть в многочасовую живую очередь. Кстати, жители Москвы могут бесплатно записаться в поликлинику по ОМС в нашем приложении.

Стоит учесть, что эти способы могут сработать в больших городах, где есть из чего выбрать. В регионах чаще приходится надеяться только на свою, зачастую единственную поликлинику, ДМС или собственный кошелёк.

Стоматология по полису ОМС

Отдельно стоит рассмотреть стоматологические услуги. В рамках ОМС проводятся:

  • профосмотры;
  • чистка зубов и снятие зубного камня;
  • лечение кариеса, пульпита, периодонтита, альвеолита, пародонтоза;
  • лечение воспалительных заболеваний полости рта;
  • удаление зубов;
  • удаление новообразований полости рта.

Ортодонтия и имплантация в этот перечень не входят. То есть поставить брекеты и вставить новый зуб по ОМС не получится. А зубные протезы могут получить только льготные категории граждан: пенсионеры, инвалиды, ветераны и участники боевых действий, многодетные матери, у которых 5 и более детей.

Если вы планируете лечить зубы бесплатно, помните, что у стоматолога может не оказаться дорогих световых пломб и ультракаина. Скорее всего, он будет использовать недорогие отечественные материалы.

ДМС и платное лечение

Дополнительное медицинское страхование чаще всего оформляется для туристической поездки или предоставляется работодателем. Вы также можете оформить полис ДМС самостоятельно, чтобы наблюдаться в частных клиниках без очередей. Конечно, если ваш случай является страховым.

ДМС не подразумевает получение любых медицинских услуг по собственному желанию. Для начала придётся заглянуть к терапевту, и уже он определит список необходимых анализов и консультаций. В редких случаях приём узких специалистов можно согласовать сразу со страховой.

Чтобы оформить полис ДМС, обратитесь в страховую и заплатите фиксированную сумму. Далее в течение года вы можете бесплатно обращаться в клиники, которые принимают полис ДМС.

Если за год вы ни разу не воспользовались полисом — деньги сгорают. Если сумма услуг, которыми вам пришлось воспользоваться оказалась больше, чем стоимость полиса ДМС, вы ничего не доплачиваете сверх. Деньги выделяются из общего фонда страховой компании.

На что стоит обратить внимание при выборе полиса:

  • Цена. Стоимость полиса на одного человека, как правило, начинается от 15 000–20 000 рублей в год. Детям и пожилым дороже.
  • Страховые лимиты. Компания устанавливает сумму, которую она готова на вас потратить. Эта сумма указывается в договоре. Если вы потратили её полностью, новые услуги вам не согласуют.
  • География. Если по ОМС вы идёте в ближайшую к дому поликлинику, то у ДМС нет территориального принципа. Поэтому клиника, которая обслуживает ваш полис ДМС, может находиться далеко от дома и работы. При заключении договора внимательно изучите, какие медицинские учреждения из списка страховой принимают рядом с вами, иначе рискуете потратить кругленькую сумму на транспорт.
  • Список предоставляемых услуг указывается в договоре. Внимательно прочтите его перед подписанием! Большинство «базовых» тарифов не включают вызов на дом, стоматологию и лечение хронических заболеваний, даже в стадии обострения. Если добавить эти услуги к своему полису, стоимость может подняться в 1,5–2 раза.
  • Репутация клиник, сотрудничающих с ДМС. Некоторые частные медцентры могут проводить махинации, чтобы повысить свой чек. Например, согласовать только часть анализов, а за остальные потребовать оплату.
  • Процесс согласования. Каждое обследование или приём должны быть одобрены страховой, иначе их придётся оплачивать из своего кошелька. Уточните заранее у менеджера, как происходит диалог с компанией — по телефону или в чате. Кто согласует услуги — лечащий врач или вы сами. Есть ли возможность записываться в определённые клиники без предварительного согласования.
  • Лекарства. Их вы оплачиваете самостоятельно в любом случае.

Имейте в виду, что страховая также может повысить тариф, если в прошлом году вы слишком часто обращались за медицинской помощью. Или вовсе отказать в обновлении полиса. Чётких критериев повышения цены в договорах не указывают.

Когда всё же стоит взять ДМС?

Если вы предпочитаете платную медицину, сравните ваши ежегодные затраты со стоимостью полиса ДМС.

Допустим, ежегодно вы тратите на медицинские услуги примерно 20 000 рублей. В эту суммы входят: курс массажа, консультации 3–4 специалистов, чистка и лечение зубов.

Если полис ДМС будет включать все эти услуги и стоить гораздо дешевле всех ваших ежегодных затрат, покупка будет выгодной. В противном случае добровольное страхование теряет смысл.

Резюме НаПоправку

  1. Если есть угроза жизни или случай экстренный — вам помогут и без страховки.
  2. Если вы не готовы платить за лечение, но ваша поликлиника вас не устраивает, попробуйте прикрепиться к другой.
  3. Полис ДМС стоит брать лишь в том случае, если тариф страховой включает все нужные вам услуги и стоит дешевле, чем ваши ежегодные затраты на медицину.
  4. Обе программы — ОМС и ДМС — предоставляют услуги строго по показаниям. Ни одна из систем не предоставит МРТ или УЗИ всего тела просто так. Но записаться на профосмотр или консультацию терапевта можно.
  5. Если вам нужно второе мнение, расшифровка анализов, совет специалиста по приёму лекарств или вы просто не знаете, к кому обратиться со своей проблемой, попробуйте онлайн-консультации. Это, как правило, дешевле.
  6. Если вы планируете очный платный приём, сравните цены. Так вы можете прилично сэкономить.

Удобнее всего сравнивать цены и искать выгодные предложения в приложении НаПоправку.

Что вы думаете?
Да ладно?!
1
Интересно
5
Нужно подумать
1
Я знал!
0