Эрозия шейки матки: диагностика и лечение

Эрозия — один из самых частых гинекологических диагнозов. Но мнения врачей по поводу лечения нередко расходятся: одни настаивают на радикальном удалении, другие предлагают просто понаблюдать. 

Нюансы лечебной тактики разложила по полочкам Алиханова Евгения Сергеевна, акушер-гинеколог высшей категории медицинского сервиса НаПоправку, кандидат медицинских наук.

За несогласованностью действий гинекологов в диагностике и лечении эрозии шейки матки стоит множество факторов. Это и путаница в терминологии, и отсутствие специфической клинической картины, частое сочетание нескольких заболеваний шейки матки и чрезмерная онконастороженность.

Но обо всём по порядку…

Эрозия — не всегда эрозия!

Основные невоспалительные заболевания шейки матки — это эрозия, эктропион, лейкоплакия, дисплазия и рак. Опасен для жизни женщины только рак шейки матки. Другие патологии не представляют серьёзной угрозы, но некоторые из них повышают риск развития онкологии.

Эрозия шейки матки (истинная эрозия) — это дефект слизистой оболочки, выстилающей влагалищную часть шейки матки.

Эктропион шейки матки — это выход слизистой оболочки канала шейки матки на влагалищную её часть.

Согласитесь, первый термин и его определение, воспринимаются человеком без медицинского образования проще. Поэтому врачи часто называют эктропион — эрозией, для облегчения понимания. В этом заключается причина «пандемии» эрозии, которая по факту — не такое частое явление, в отличие от эктропиона! Кроме того, симптомы и визуальная картина при эрозии и эктропионе во многом схожи, отсюда путаница и разногласия в лечебной тактике.

Лейкоплакия — это утолщение и ороговение плоского эпителия слизистой оболочки шейки матки, как на поверхности кожи. На слизистой при лейкоплакии появляются очаги белесоватого цвета. Само по себе заболевание доброкачественное, но в небольшом проценте случаев может озлокачествляться.

Дисплазия — это появление атипичных (ненормальных) клеток в слизистой оболочке шейки матки. Дисплазия имеет свойство прогрессировать от слабой степени выраженности до предракового состояния.

Предрак и начальные стадии рака шейки матки так же, как и доброкачественные невоспалительные её заболевания, не имеют специфической клинической картины, их невозможно достоверно отличить друг от друга только лишь при осмотре. А главное — все эти заболевания не взаимоисключающие! То есть при обнаружении эрозии или эктропиона необходимо обследование для уточнения диагноза.

Конечно, для женщины обследование — это стресс, многочисленные анализы, финансовые затраты и неприятные процедуры. Но для врача — единственная возможность правильно определить подход к лечению.

Обследование на инфекции

Для определения терапевтической тактики требуется микроскопическое и молекулярно-биологическое исследование влагалищных мазков на хламидии (Chlamydia trachomatis), гонококки (Neisseria gonorrhoeae), трихомонады (Trichomonas vaginalis), генитальные микоплазмы (Mycoplasma genitalium), вирус простого герпеса (Herpes simplex virus types 1, 2).

Это необходимо потому, что инфекционный процесс часто является причиной эрозии или осложнённого течения эктропиона, может искажать результаты ПАП-теста и требует обязательного лечения.

ПАП-тест

Второй и крайне важный этап диагностики — ПАП-тест (цитологическое исследование микропрепарата шейки матки, мазок на онкоцитологию). Именно этот анализ используется во всём мире в качестве скринингового обследования на рак шейки матки. Исследование может быть двух видов — традиционная и жидкостная цитология.

Традиционная цитология дешевле и является исследованием доступным по ОМС, но имеет слабое место — качество теста сильно зависит от техники забора материала и приготовления самого мазка, который требует порой ювелирной работы.

Забор биоматериала для жидкостной цитологии технически проще, что во многом определяет многократное уменьшение числа неадекватных мазков. Оба варианта исследования эффективны и имеют место быть.

Анализ на ВПЧ

Третье необходимое исследование — ВПЧ-тестирование.

Главным фактором риска развития рака шейки матки является вирус папилломы человека (ВПЧ). На сегодняшний день известно более 200 генотипов ВПЧ, среди которых наиболее высокой канцерогенностью обладают 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 типы.

Поэтому всем женщинам с невоспалительными заболеваниями шейки матки рекомендовано выполнить молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала на ВПЧ (не менее 10–14 типов ВПЧ высокого онкогенного риска).

Расширенная кольпоскопия

Четвёртый этап — расширенная кольпоскопия — показана всем женщинам, у которых при осмотре обнаружены изменения на шейке. Это осмотр с применением сильного оптического увеличения и проведение диагностических проб с растворами уксусной кислоты и йода.

Если кольпоскопическая картина оказывается аномальной, обязательно решается вопрос о проведении дальнейшей биопсии. Эктропион, например, определяется при кольпоскопии как участок цилиндрического эпителия и относится к норме, а значит, биопсия не показана. А вот эрозия шейки матки относится к аномальной картине и в зависимости от результатов ПАП-теста и ВПЧ-тестирования может быть показанием к проведению биопсии.

Биопсия

Биопсия шейки матки с последующим гистологическим исследованием материала ставит точку в диагностическом поиске, позволяя определить окончательный диагноз.

Забор биоптата осуществляют во время кольпоскопии, а дополнительные пробы с йодом и уксусной кислотой позволяют правильно выбрать участок биопсии наиболее подозрительный на наличие клеточных изменений.

Процедура может вызывать болевые ощущения, которые связаны с сокращением матки и напоминают спазмы при менструации. Выраженность боли зависит от индивидуальной чувствительности, но большинство женщин характеризуют её как невыраженную кратковременную менструальноподобную боль. Длительность всей манипуляции не более 1–2 минут.

Если при ПАП-тесте врач изучает под микроскопом отдельные клетки, то при биопсии — образец ткани в совокупности. Это позволяет точнее определить патологический процесс и дифференцировать различные заболевания между собой.

Как правило, при соблюдении техники проведения биопсии, осложнений не возникает. В первые несколько дней после процедуры могут быть скудные кровянистые выделения из половых путей.

Наличие постбиопсийного дефекта слизистой — фактор риска инфекционных осложнений и кровотечения из травмированных сосудов, поэтому в первые несколько дней после биопсии стоит воздержаться от половых контактов, принятия горячих ванн или посещения бани и сауны до полного прекращения кровянистых выделений. При наличии выделений из половых путей более 7 дней стоит обратиться к гинекологу.

Что будем лечить?

Долгое время эрозия, эктропион и лейкоплакия считались опасными в отношении развития предрака. Современные исследования не подтвердили эту гипотезу. Эрозия, эктропион и лейкоплакия шейки матки не являются предраковыми заболеваниями и при отсутствии ВПЧ не озлокачествляются!

Лечение эрозии шейки матки должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей повреждение эпителия (воспалительные заболевания, травма, гормональные нарушения). Также могут быть рекомендованы препараты, способствующие заживлению слизистой. Не рекомендуется применять локально средства, влияющие на тканевой обмен, в связи с возможным усилением деления клеток и повышением риска дисплазии шейки матки. Например: препараты с экстрактом алоэ, масло облепихи или шиповника.

Неосложнённый эктропион — вариант нормы и не требует лечения! Лечат только осложнённый воспалительным процессом эктропион, то есть, по сути, лечат — цервицит. С этой целью применяются антисептические, антибактериальные, противогрибковые и противовирусные препараты.

Отдельного внимания требует папилломавирусная инфекция. Лечение при первичном обнаружении ВПЧ не требуется, если нет дисплазии шейки матки. Ведь в большинстве случаев вирус элиминируется организмом самостоятельно в течение 12 месяцев.

При положительном ВПЧ-тесте у женщин с эрозией или эктропионом необходимо провести контрольное исследование на ВПЧ через год. Если при повторном тестировании обнаруживаются те же типы вируса, то назначается иммуномодулирующая терапия.

Радиоволновая, лазерная, аргоноплазменная, химическая или криодеструкция, диатермокоагуляция, ножевая эксцизия — не рекомендованы в отношении эрозии и эктропиона шейки матки! Ничего резать, прижигать или выпаривать не нужно. Показаниями к применению деструктивных методов лечения являются лейкоплакия и дисплазия шейки матки, а это уже совсем другая история.