Как правильно лечиться и что такое докмед?

Доказательная медицина, доказательный врач, доказательный препарат — как это понимать? Обсудили с врачами НаПоправку: хорошо ли быть доказательными?

У многих, кто слышал про доказательную медицину — докмед, в том числе и некоторых врачей, сложилось неверное представление об этом понятии. Отсюда вытекают проблемы: человек не выполняет рекомендации врача, потому что считает их недоказательными. Или врач категорично отказывает пациенту в привычном лечении из-за того, что оно не исследовалось международным сообществом. Вместо пользы — сплошной негатив.

На самом деле, доказательная медицина — это совсем о другом!

Что такое докмед?

Это подход, который позволяет врачу выбрать тактику, опираясь на три обязательных составляющих:

1 — данные исследований;

2 — опыт и врачебная интуиция;

3 — обстоятельства, желание и возможности пациента.

Благодаря появлению компьютеров и интернета, врачи смогли обмениваться результатами своей работы, несмотря на временной, географический и языковой барьеры. Тот лечебный опыт, который раньше был достоянием отдельно взятой медицинской школы, теперь стало возможно обобщить с аналогичным опытом других городов, стран и сравнить с альтернативными подходами. В результате удаётся выбрать наилучший вариант лечебной тактики для конкретного больного.

Бровкина Снежана Сергеевна, врач-терапевт, эндокринолог медицинского сервиса НаПоправку: «Доказательная медицина — это механика, которую мы используем в своей практике, чтобы выбрать наиболее оправданный, безопасный и выгодный во всех отношениях подход в конкретной ситуации. Мы ищем оптимальный путь, с учётом международного опыта, который накапливался десятилетиями и будет в дальнейшем обогащаться данными из различных областей медицины».

Можно ли сказать, что докмед точно знает, как нужно лечить? Нужно ли неукоснительно следовать рекомендациям, полученным в результате исследований?

Нет! Мы можем только взвесить вероятности и предположить, что у большей части людей какой-то метод лечения даст более ощутимый результат. Но всегда будут исключения из правил, дополнительные факторы, в корне меняющие весь процесс лечения, и просто ошибки статистики, моделирования или исследователей.

Какими бы качественными ни были исследования в медицине, к их результатам всегда нужно относиться со здравой долей скепсиса. Не нужно считать данные докмеда истиной, которая оспариванию не подлежит.

Доверяй, но проверяй!

Как приверженцы, так и противники докмеда часто манипулируют термином «клинические исследования». Что это такое? Это всего лишь испытание, проведённое на людях.

Абсолютно все лекарства, после того как их безопасность проверили на животных, вступают в первую фазу клинических исследований — на маленькой группе добровольцев. Затем следует вторая фаза — уже на более широкой группе больных людей. И только после третьей фазы лекарство появляется в аптеках, и его разрешают назначать обычным людям, а не испытуемым.

Подробно о том, какой путь проходит химическая молекула, прежде чем стать лекарственным препаратом, можно почитать в этой статье.

После выхода лекарств на рынок их продолжают исследовать и сравнивать друг с другом по эффективности и безопасности. С позиции докмеда это самый интересный этап! И наиболее надёжными считаются работы, где:

Есть и другие критерии надёжности, которые трудно описать в двух словах. Соблюсти их все очень сложно. Например, попробуйте придумать плацебо для исследования иглоукалывания! Как это пытались сделать, мы писали здесь, но уровень надёжности получившихся исследований невысок.

Из-за того, что качество исследований нередко хромает, врачам приходится подвергать сомнению все факты, оценивать их в связи с фундаментальными знаниями о болезни, своим опытом и опытом коллег. Ведь ошибка исследователя грозит ему всего лишь потерей репутации, а ошибка врача может привести к смерти пациента.

Поэтому врачу спокойнее лечить по старинке, а внедрять новые методы и лекарства — сложно. Доказательная медицина, безусловно, способствует прогрессу. Но не так эффективно, как кажется на первый взгляд. Ведь поговорка: «10 раз отмерь, один — отрежь», — в устах врача приобретает особый смысл!

Пирамида надёжности

Существует так называемая пирамида доказательств. На верхушке пирамиды — самые большие и надёжные по всем критериям исследования, часто собранные в крупные мета-анализы или обзоры. Далее идут исследования попроще. А в основании пирамиды — описания отдельных случаев и мнения экспертов.

В отечественных или зарубежных медицинских руководствах все приведённые способы диагностики и лечения маркируются буквами и цифрами: 3А, 1С, 2В и др. С помощью этих кодов врач понимает, насколько значимой является та или иная рекомендация. Грубо говоря, рекомендации 1А, скорее всего, сработают, а 5С — уже сомнительно.

Беда в том, что для многих болезней и состояний пока просто нет методов лечения, которые имеют высокий уровень доказательности. Например, очень сложно проводить исследования на детях, беременных женщинах или тяжело больных людях, так как это считается неэтичным. Как тогда быть врачу?

В этом случае снова приходит на помощь клинический опыт, знания патогенеза (как и почему развивается болезнь), а также новые перспективные исследования, пусть даже с низкой достоверностью. И на основе этих данных врач делает выбор в пользу одного или другого доступного метода лечения. При этом немаловажно учитывать возможности и желание пациента.

Всё сложнее, чем кажется!

Слепое соблюдение стандартов может привести к самым непредсказуемым результатам. Поэтому врачебное дело — это не только знание инструкций и критериев надёжности, но, прежде всего, клиническое мышление и индивидуальный подход к каждому человеку.

Алиханова Евгения Сергеевна, акушер-гинеколог медицинского сервиса НаПоправку привела хороший пример использования доказательного подхода в области гинекологии.

На картинке подборка клинических рекомендаций по терапевтическому лечению эндометриоза (подробнее о заболевании — здесь). Мы видим, что первые пять рекомендаций имеют высокую силу доказательств эффективности: от 1А до 2В. Обратите внимание, что в категорию 1А попала йога и акупунктура. При этом оральные контрацептивы, которые часто назначают при эндометриозе, имеют низкую силу доказательств — 5С.

Значит ли это, что йога поможет при эндометриозе также, как приём гормональных средств, а оральные контрацептивы назначать не нужно?

Нет! Гормональные препараты действуют на причину болезни, йога — только на симптомы, например, уменьшает боль. А оральные контрацептивы, помимо симптоматического лечения, играют ещё и профилактическую роль.

Можно ли утверждать, что вместо приёма обезболивающих таблеток во время месячных нужно заниматься зарядкой и колоть иголки? Ведь сила доказательств у этих нетрадиционных методик даже выше, чем у нестероидных обезболивающих.

Нет! Так как большинству будет гораздо проще принять таблетку ибупрофена, чем ходить на сеансы рефлексотерапии или выполнять асаны.

Опираясь на клинические рекомендации, врач имеет все основания предложить пациентке гормональное лечение в качестве основной линии терапии, а обезболивающие таблетки, йогу или акупунктуру в качестве дополнительного лечения боли и других симптомов, в зависимости от личных предпочтений, как приблизительно одинаковые по эффективности. Оральные контрацептивы тоже занимают свою нишу в рекомендациях, как и другие методы с меньшей силой доказательств. При этом очевидно, что назначения даназола нужно избегать (в связи с высокой частотой побочных эффектов), а диета, биодобавки и витаминно-минеральные комплексы, скорее всего, не окажут эффекта.

Кроме того, врач может рекомендовать и новые препараты, если это обосновано для конкретной женщины. Хотя отсутствие их в клинических рекомендациях накладывает дополнительную ответственность на специалиста. В данном примере: препарат транс-ресвератрол не вошел в федеральные клинические рекомендации по эндометриозу, однако существуют современные научные исследования, которые обосновывают его механизм действия при эндометриозе и положительный эффект на течение заболевания, которые можно отнести к категории 3В/3С.

«Если загонять себя в рамки клинических рекомендаций, игнорируя современные перспективные препараты, но с низким доказательным уровнем, то эффективность нашего лечения снижается», — поясняет Евгения Сергеевна.

Как понять, что лекарство доказательное?

Сложилось мнение, что докмед — это удобное мерило качества медицинской помощи. Кажется, можно создать список доказательных лекарств и проверять по нему назначения врача. Но и это не правильно!

Старые препараты редко исследуют, так как это невыгодно. Новые и перспективные, прежде чем стать доказательными, должны пройти большой путь в клинике. Если их не использовать, то и сравнить с аналогами будет невозможно. А для некоторых видов лечения просто технически невозможно создать дизайн исследования, который бы отвечал критериям доказательности.

Можно грубо разделить все лекарства на три группы. Первая — те, чья эффективность надёжно доказана. Таких лекарств немного. Вторая группа ещё меньше — это те, у которых надёжно доказана неэффективность. А третья группа — самая большая — все остальные лекарства.

Первая группа — «золотой стандарт» лечения. Назначения лекарств из второй группы врач должен избегать. Но чаще всего приходится работать с третьей группой.

На самом деле понятия «доказательно» и «недоказательно» используются только среди обывателей. Формально, если лекарство участвовало в надёжных медицинских исследованиях, его называют доказательным. Но это ещё не значит, что оно вам поможет.

Препарат может проявить себя хорошо в лечении симптомов, но не повлиять на исход болезни. Пример йоги и эндометриоза — выше. Другой пример: некоторые гепатопротекторы улучшают печёночные показатели анализа крови, уменьшают горечь во рту, выраженность кожного зуда, но пока ни один из них достоверно не снизил вероятность развития цирроза печени. Значит ли это, что гепатопротекторы бесполезны? Смотря, для чего их назначают.

И наоборот: известные многим статины не улучшают самочувствие и иногда приводят к появлению в крови маркёров поражения печени. Однако в исследованиях показали, что они снижают риск развития инфарктов и инсультов. Вряд ли статины нужны всем, но по показаниям — они необходимы и могут спасти жизнь.

Само понятие эффективности — тоже относительное. Так, некоторые противовирусные препараты укорачивают длительность простуды и гриппа на несколько часов, если начать лечение при первых симптомах. Это доказано в клинических исследованиях. Но вы, скорее всего, не заметите такого эффекта, тем более если от начала болезни уже прошло больше суток. При этом риск побочного действия сохраняется. Поэтому многие доктора, придерживающиеся доказательного подхода, не назначают противовирусные без особых показаний.

Резюме от НаПоправку

Доказательная медицина — это не свод законов, которым нужно следовать неукоснительно. Это просто рабочий инструмент врача.

Даже к надёжным фактам нужно относиться с долей скепсиса, так как на кону — жизнь и здоровье, они не всегда подчиняются законам статистики.

Именно благодаря правильному доказательному подходу, а не вопреки, врач имеет возможность индивидуально подойти к лечению каждого пациента: избежать лишних обследований, выбрать из нескольких схожих по эффективности препаратов тот, что дешевле. Поэтому при правильном понимании докмед — только на пользу!

Другое дело, что не стоит мерить врачей и лекарства доказательностью. Слишком многие сейчас спекулируют на этих понятиях. Разобраться, что доказано, а что — нет, крайне сложно. И в медицинском сообществе эти понятия ежегодно пересматривают и меняют подходы к лечению и диагностике, приблизительно раз в 5 лет. Поэтому использовать имеющиеся в интернете списки доказательных лекарств или руководства от доказательных блогеров, чтобы проверить компетентность практикующего врача — сомнительная практика.

Скорее, стоит выбирать врачей, которые придерживаются разумного подхода в медицине. То есть не навязывают и не опровергают что-либо радикально. А способны учитывать все имеющиеся доказательства по мере убывания их надёжности, а также обстоятельства, в которых находится пациент, и его взгляды на лечение.

«Если врач говорит, что вы будете делать только так, потому что это доказано, — это уже не про доказательную медицину. Ведь докмед учитывает желание пациента. Если человек хочет лечиться пустышкой, наша задача объяснить ему всю ситуацию и если ему это не угрожает, то сказать: просто чуда не ждите, мы его не ждём, поэтому и вам не назначаем. Но принимать его законом не запрещено», — поясняет Снежана Сергеевна Бровкина.

Пожалуй, правильнее говорить о медицине здравого смысла. Нам кажется, что этот термин лучше отражает смысл доказательного подхода!